Варзинов Е.О.
РЕДКИЕ ГЕЛЬМИНТОЗЫ: ЧТО МЫ ЗНАЕМ О НИХ?
Рассмотрим вопросы, связанные только с теми гельминтозами, которые встречаются достаточно редко (уровень заболеваемости — 1,0 и ниже на 100 ООО населения) и сложно диагностируются. Но именно эти гельминтозы вызывают у людей наиболее сложные для лечения и диагностики заболевания и тяжелейшие осложнения со стороны внутренних органов — поражаются мозг, почки, печень, желудочно-кишечный тракт, мышечный аппарат.
Гельминты — одни из древнейших существ на свете. За многие миллионы лет они приспособились к жизни в организме животных и человека и наносят огромный вред здоровью. Так, по данным Всемирной организации здравоохранения, из 50 млн человек, которые умирают ежегодно в мире, более чем у 16 млн причиной смерти являются инфекционные и паразитарные заболевания. К сожалению, данной проблеме незаслуженно мало внимания уделяют даже врачи. Следует отметить, что из года в год в мире увеличивается частота инвазии редкими гельминтами. Наряду с этим хочется отметить, что регистрация и учет гельминтозов у нас далеки от совершенства, поэтому полное число заболевших и число летальных случаев, причиной которых послужили гельминтозы, неизвестно.
Не стоит забывать, что наиболее опасны глистные инвазии для здоровья ребенка. Детский организм более чувствителен к любым неблагоприятным воздействиям внешней среды, а гельминтоз, долгое время скрываясь под масками различных болезненных состояний, нарушает процессы обмена веществ, вызывает длительную интоксикацию в организме, замедляет умственное и физическое развитие ребенка.
Взрослые страдают от глистной инвазии не меньше, чем дети. В последние годы среди взрослого населения значительно возросло число заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), вызываемых гельминтозами. Глистные поражения ЖКТ создают благоприятный фон для разнообразных хронических воспалительных процессов в организме человека, а способность организма бороться с глистной инвазией во многом зависит от состояния его иммунной системы. К сожалению, сегодня на фоне неблагоприятной экологической обстановки и некачественного питания человек не может надеяться на аутосанацию организма, полагаясь только на защитные силы иммунитета.
Известно более 250 видов гельминтов — возбудителей болезней человека. На территории России широко распространено около 65 видов, остальных обнаруживают в единичных случаях. Растет число завозных случаев гельминтозов, возбудители которых не встречаются в России. В зависимости от вида возбудителя, его локализации в организме человека, интенсивности заражения, общего состояния инвазированного, его реактивности гельминтозы протекают различно — от субклинических до тяжелейших форм с летальными исходами.
Единой клинической классификации гельминтозов нет. По локализации различают следующие виды гельминтозов:
- просветные, в том числе кишечные, — аскаридоз, трихоцефалез, строн- гилоидоз, тениаринхоз и др.;
- гепатобилиарной системы — описторхоз, клонорхоз, фасциолез;
- легочные — парагонимозы, томинксоз;
- тканевые — трихинеллез, шистосомоз, филяриатозы, токсокарозы.
Источником возбудителя инвазии при гельминтозах является организм, в котором паразит достигает половой зрелости и продуцирует яйца (личинки). При антропонозах им является только человек; при зоонозах это, как правило, домашние и дикие животные, а также человек; при некоторых зоонозах (эхинококкоз, трихинеллез) — только животные.
В зависимости от факторов передачи гельминтозы разделяют на геогельминтозы и биогельминтозы. Яйца геогельминтов, выделяясь с фекалиями, развиваются и становятся инвазионными в окружающей среде. Передача возбудителя инвазии происходит через загрязненные фекалиями или инвазионными яйцами почву, воду, предметы обихода.
Личинки некоторых геогельминтов развиваются до инвазионной стадии в почве и проникают в организм человека активно через кожу или слизистые оболочки. Развитие возбудителей биогельминтозов до инвазионной стадии происходит в организме промежуточного хозяина (иногда двух). Человек заражается при употреблении в пищу инвазированного мяса млекопитающих, ракообразных, рыбы или при укусе насекомого. При некоторых гельминтозах человек выделяет уже зрелые (при гименолепидозе) или быстро созревающие на теле или одежде (при энтеробиозе) яйца. Человек может быть окончательным и промежуточным хозяином гельминтов.
При тропических гельминтозах (филяриатозах) человек является окончательным хозяином. Личиночные формы этих гельминтов развиваются до инвазионной стадии в организме насекомых — комаров, мошек, мокрецов. При заражении человека гельминтами животных в большинстве случаев паразиты до инвазионной стадии не развиваются — это так называемые ларвальные (личиночные) гельминтозы.
Большинство гельминтозов эндемичны, их распространение, интенсивность передачи зависят от климата, наличия промежуточных хозяев, особенностей быта населения, его гигиенического воспитания, уровня коммунального хозяйства и медпомощи. Распространение некоторых гельминтозов определяется только социальными факторами.
Различают раннюю (острую) и позднюю (хроническую) стадии течения болезни. Патогенез острой стадии болезни определяется токсико-аллергизирующим воздействием ферментов, продуктов обмена личиночных форм гельминтов, а также эндогенными факторами воспаления (активированными в результате инвазии). Параллельно с неспецифической воспалительной реакцией развивается аллергическая реакция на антигены гельминтов. Патогенез хронической стадии болезни определяется видом гельминта, его локализацией, интенсивностью инвазии. Иммунитет при гельминтозах нестерилен.
Клиника острой стадии гельминтозов развивается обычно через 2-4 недели, реже — 1-6 недель после заражения. Характерны лихорадка, высыпания на коже экссудативного, полиморфного характера, конъюнктивит, отечность лица, поражение верхних дыхательных путей, летучие инфильтраты в легких, иногда жидкий стул, у детей — ангина, лимфаденопатия. При массивных инвазиях возникают очаговые, нередко мигрирующие пневмонии, плевропневмония, бронхоспазм, миокардит, гепатит, поражение центральной нервной системы (менингоэнцефалит, иногда тромбозы сосудов мозга). Наиболее постоянным признаком (иногда единственным) является высокая эозинофилия (от 20-30 до 80-90 %), сочетающаяся при интенсивной инвазии с лейкоцитозом (12,0-30,0 х 109/л). Уровень эозинофилии соответствует интенсивности заражения и реактивности больного. При тяжелом течении острой стадии гельминтоза процент эозинофилов снижается, лейкоцитоз определяется высоким нейтрофилезом.
Учитывая важность проблемы, связанной с гельминтозами, в нашей стране издан целый ряд нормативных документов, определяющих мероприятия по снижению риска заражения населения различными видами гельминтов, в том числе и редкими, к которым в соответствии с Письмом Роспотребнадзора от 04.09.2010 № 01/13787-0-32 «О заболеваемости редкими гельминтозами в Российской Федерации» относятся следующие заболевания: стронгилоидоз, дирофиляриоз, анкилостомидоз, шистосомоз, фасциолез, цистицеркоз, нанофиетоз, дикроцелиоз, дипилидиоз, гименолепидоз крысиный, метагонимоз, спарганоз, трихостронгилоидоз, анизакидоз. В отдельную нозологическую форму выделен клонорхоз.
Диагноз гельминтозов основан на эпидемиологическом анамнезе, особенностях клинической картины и обнаружении в фекалиях, дуоденальном содержимом, моче, мокроте, крови, поверхностных биоптатах кожи яиц или личинок гельминтов. В ранней стадии при незрелых паразитах диагноз подтверждают серологическими реакциями. Биопсию мышц или узловых образований в подкожной клетчатке и внутренних органах производят при ларвальных гельминтах, когда серологические реакции не позволяют установить диагноз.
Представим характеристику заболеваний, вызванных некоторыми редкими гельминтами, которые обладают полиморфизмом проявлений.
Клонорхоз. Заболевание эндемично для Китая, Японии и других стран Юго-Восточной Азии. В России клонорхоз регистрируется на Дальнем Востоке в бассейне Амура. Возбудителем клонорхоза является трематода семейства Opisthorchidae — Clonorchis sinensis (синоним — двуустка китайская). Окончательные хозяева и источники инвазии — человек и плотоядные животные (кошки, собаки и др.), промежуточные хозяева — моллюски, карповые рыбы и некоторые пресноводные раки. Продолжительность жизни возбудителя в организме человека может достигать 25-40 лет и более. Человек заражается при употреблении в пищу сырой или недостаточно проваренной рыбы, обитающей в пресноводных водоемах, в мышцах и подкожном слое которой содержатся инкапсулированные личинки паразита. У большинства лиц, инфицированных небольшим количеством паразитов, симптоматика заболевания отсутствует. Массивная инфекция может приводить к закупорке желчных путей и утолщению их стенок из-за повторного травмирования паразитами и развития хронического воспаления. Считают, что данный гельминтоз может привести к развитию рака желчевыводящих путей. Диагностика клонорхоза основана на выявлении яиц гельминта в кале и содержимом двенадцатиперстной кишки.
Дирофиляриоз — заболевание, вызываемое паразитированием нематоды Dirofilaria repens в подкожной клетчатке различных частей тела, слизистых и конъюнктиве органа зрения, в половых органах (мошонке, яичке и др.), молочных железах, внутренних оболочках тканей и органов брюшной полости человека. Это тканевой гельминтоз, характеризующийся медленным развитием и длительным хроническим течением. Заражение человека происходит трансмиссивным путем через укусы кровососущих комаров родов Aedes, Culex и Anopheles. Источником заражения комаров являются инвазированные домашние собаки, а также кошки, реже — дикие плотоядные (волки, лисицы и др.). Важно, что проблема дирофиляриоза обусловлена широкой циркуляцией возбудителя в природной среде и отсутствием надлежащих мер по выявлению и дегельминтизации зараженных животных — облигатных дефинитивных хозяев (домашних собак и кошек). Человек не является источником инвазии. Он обычно инвазируется при проведении сельскохозяйственных работ, во время отдыха на природе (дача, рыбалка, охота, туризм) и в других местах, где есть значительные популяции комаров и зараженные животные. Около 50 % всех зарегистрированных случаев данного заболевания приходится на дирофиляриоз с локализацией возбудителя под кожей век, в слизистой оболочке и под конъюнктивой, реже — в глазном яблоке. Поражаются также передняя камера, склера, глазница. При поражении кожи бровей и век развивается отек, похожий на отек Квинке, связанный с паразитированием дирофилярии в подкожной клетчатке. Характерным симптомом дирофиляриоза является миграция возбудителя — перемещение уплотнения или самого гельминта под кожей, которое отмечается у 10-40 % инвазированных. Расстояние, на которое перемещается дирофилярия, составляет несколько десятков сантиметров, скорость перемещения — до 30 см за 1-2 суток. Усиление миграции происходит при воздействии на кожу токами УВЧ при физиотерапии, а также после прогревания компрессами или согревающими мазями. Специфическим признаком дирофиляриоза являются ощущения шевеления и ползания «червя» внутри уплотнения, опухоли или подкожного узла. У многих больных инвазия имеет рецидивирующее течение с фазами затихания и обострения процесса. При несвоевременном удалении гельминта может происходить развитие абсцесса в месте его локализации.
Стронгилоидоз. Спорадические случаи и микроочаги стронгилоидоза зарегистрированы в Республике Адыгея, Архангельской, Амурской, Брянской, Воронежской, Новосибирской, Нижегородской, Ростовской областях. Возбудителем заболевания является круглый гельминт Strongyloides stercoralis (угрица кишечная), который паразитирует в толще слизистой тонкого кишечника. Источник инвазии — больной стронгилоидозом человек. Заражается он при контакте с загрязненной почвой, например, через плохо вымытые овощи.
В ранней миграционной стадии (до 10 суток) возникает лихорадка, кожный зуд, крапивница или папулезные высыпания, т. е. симптомы аллергического характера со стороны кожи и легких. В поздней стадии инвазии могут наблюдаться тяжелые поражения органов пищеварения, иногда заканчивающиеся летальным исходом. В крови отмечается эозинофилия до 70-80 %.
Анкилостомидозы. Данное заболевание характерно для районов с теплым и влажным климатом. В России анкилостомидоз встречается в Краснодарском крае. Возбудители анкилостомидоза — круглые гельминты семейства Ancylostomatidae. Личинки анкилостомид обитают в теплой и влажной почве. Они заражают человека, активно пробуравливаясь через неповрежденную кожу (хождение босиком по огородам, почве, траве, загрязненной инвазивными личинками). Заражение возможно также при употреблении загрязненной воды. Личинка живет в почве в течение 1-2 недель, дважды линяет и превращается в инвазивную форму, которая способна проникать через кожу человека. Человек — основной хозяин анкилостомид. Восприимчивость к заболеванию всеобщая. Наибольшему риску подвержены сельскохозяйственные рабочие, шахтеры, лица, занятые на земельных работах. Заражение личинками происходит обычно незаметно, и выраженные симптомы развиваются только у небольшого числа людей. Вскоре после проникновения инвазивной формы личинки в организм в соответствующих участках кожи появляются зуд, высыпания на месте внедрения, которые исчезают через 10-12 дней. При повторных инвазиях эти изменения более выражены. Могут возникнуть аллергические механические поражения дыхательных путей с осиплостью голоса, кашлем, удушьем. Пребывание взрослых особей в кишечнике может сопровождаться болями в животе, отсутствием аппетита, нарушениями функции пищеварения, ощущением переполнения желудка после еды и поносом. Постепенно развивается железодефицитная анемия, которая связана с поглощением крови паразитами, а также кишечными кровотечениями. Для окружающих больной не заразен.
Шистосомоз. По приблизительным данным, этой формой гельминтоза страдают около 200 млн человек в мире, в основном дети и молодые люди. Вызывается трематодами рода Schistosoma. В связи с разработкой и осуществлением проектов ирригации (орошения) повышается вероятность дальнейшего распространения инфекции, поскольку человек заражается при контакте с водой, в которой обитают метацеркарии — инвазивная форма паразита. Человек является окончательным хозяином шистосом, заражение которыми сопровождается выраженными симптомами. Как правило, степень глистной инвазии невелика. Только у немногих больных молодого возраста происходит массивная инвазия. Дети чаще болеют шистосомозом, клиническая картина проявляется в более тяжелых формах и, кроме этого, чаще всего сопровождается осложнениями. Большинство инвазированных лиц не чувствуют себя больными. Симптомы появляются только при тяжелых формах заболевания. Проникновение церкариев через кожу сопровождается появлением зудящих высыпаний («чесотка купальщика»), особенно у лиц, ранее инфицированных. При массивной инвазии через 4-8 недель может развиться состояние, которое сопровождается лихорадкой, профузным потом, увеличением лимфатических узлов, печени, селезенки. Заболевание может перейти в хроническую форму и проявиться в виде нарушения мочеиспускания, учащенными позывами. В моче находят эритроциты, яйца глист и небольшое количество лейкоцитов. В более поздних стадиях возможно развитие обструктивных изменений мочевыводящих путей. Впоследствии возможно развитие хронической почечной недостаточности, вторичной инфекции мочевых путей и даже рака мочевого пузыря.Парагонимозы. Возбудителями заболевания являются трематоды рода Paragonimus яйцевидной формы, размером до 13 мм, поверхность тела которых покрыта шипиками. Окончательные хозяева паразитов и источники возбудителей — люди, кошки, собаки, свиньи и дикие плотоядные животные, которые выделяют яйца гельминтов с мокротой (реже — с фекалиями). Промежуточные хозяева — пресноводные моллюски, пресноводные крабы и раки. Человек заражается при употреблении в пищу сырых пресноводных раков и крабов, в тканях которых содержатся инкапсулированные метацеркарии паразита. Восприимчивость к заболеванию всеобщая. В России ограниченный очаг парагонимоза выявлен на Дальнем Востоке. Эпидемии чаще всего вспыхивают среди детей и подростков (возраст — 11-15 лет). Личинки, заглатываемые человеком, освобождаются от оболочки и мигрируют через кишечную стенку в брюшную полость, затем в полость плевры и легкие, иногда в головной мозг и другие органы. Спустя 3 месяца гельминт начинает выделять яйца во внешнюю среду. Вокруг паразитов, располагающихся попарно, формируются полости диаметром до 10 см, которые со временем фиброзируются и кальцифицируются. Яйца проникают в бронхиолы, выделяются с мокротой или калом. Инкубационный период составляет 2-4 недели. Короткий инкубационный период свойственен массивной инвазии. Характерны диспепсические расстройства — боли в животе, тошнота, рвота, нарушение стула. Хроническая фаза (спустя 2-3 месяца после заражения) характеризуется наличием симптомов интоксикации с периодами подъемов температуры тела до 39 °С и признаков поражения легких. Наиболее частыми симптомами являются кашель с гнойной мокротой (до 500 мл в сутки), нередко с примесью крови, боли в груди, одышка, обильные легочные кровотечения. На рентгенограммах грудной клетки выявляют специфические изменения. В мокроте находятся яйца паразитов. В дальнейшем признаки поражения легких угасают, происходит фиброзирование и кальцификация патологических очагов. При множественной нелеченой инвазии в стадии исходов развивается пневмосклероз. Тяжелое течение парагонимоза возникает при заносе гельминтов и их яиц в головной мозг. При своевременном лечении прогноз заболевания благоприятный, при массивной инвазии возможно развитие пневмосклероза. При поражении головного мозга прогноз серьезный. В ранней фазе диагноз основан на клинико-рентгенологических данных. В хронической фазе диагноз подтверждается при обнаружении яиц паразита в мокроте и кале. Эта форма заболевания встречается преимущественно в эндемичных районах Дальнего Востока.
Несмотря на то, что в ежегодных письмах Роспотребнадзора о заболеваемости редкими гельминтозами говорится, что количество редких гельминтозов в сравнении с предыдущими годами незначительно снижается, врачи полагают, что дело обстоит иначе. Поскольку в настоящее время страдает диагностика данного вида заболеваний, мы даже не знаем приблизительной цифры реального поражения населения редкими гельминтозами. К слову, за последние 10 лет частота такой редкой инвазии, как дирофиляриоз, увеличилась в 52 раза. Считаеся, что вопросы диагностики и, соответственно, лечения редких гельминтозов требуют пристального внимания, поскольку предотвращение развития ряда гельминтозов у людей могло бы привести к ежегодному снижению на 1,5-2 млн количества больных в мире с онкозаболеваниями.
Литература
Журнал «Санэпидемконтроль», № 5 сентябрь/октябрь 2012 года
МУ 3.2.1022-01 «Мероприятия по снижению риска заражения населения возбудителями пара- зитозов», утвержденные Главным государственным санитарным врачом РФ 15.03.2001
МУ 3.2.1043-01 «Профилактика токсокароза», утвержденные Главным государственным санитарным врачом РФ 28.05.2001
МУ 3.2.1880-04 «Профилактика дирофиляриоза», утвержденные Главным государственным санитарным врачом РФ 03.03.2004
СанПиН 3.2.1333-03 «Профилактика паразитарных болезней на территории Российской Федерации», утвержденные Главным государственным санитарным врачом РФ 28.05.2003
СП 3.1/3.2.1379-03 «Общие требования по профилактике инфекционных и паразитарных болезней», утвержденные Главным государственным санитарным врачом РФ 07.06.2003
